Respostas da mestra Dean ao questionário enviado por interessados no curso.

Considero que seria do interesse dos participantes, nossas publicações e nosso livro (Frownfelter D, Dean E (eds). Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy: Evidence and Practice (4th ed). Elsevier:PA, 2006) que já foi publicado em Português, e seria de grande auxílio para você. Eu acredito, porém, que esta edição foi esgotada. A versão em inglês está disponível, no entanto estamos no momento trabalhando nas revisões para a 5ª edição. Seria bom ter acesso ao livro é o à centenas de referências que criam base para o que digo. Eu tenho alguns arquivos que encaminho para vocês (vide abaixo).
Tendo dito isto, deixe-me responder suas perguntas.

1. Qual a importância da fisioterapia para o paciente confinado ao leito?

O repouso restrito ao leito é muito perigoso e deve somente ser utilizado por médicos seletivamente. Há poucas indicações para o uso contínuo do repouso no leito e essas seriam condições hemodinâmicas de instabilidade na unidade de terapia intensiva. Não preciso nem falar, que queimaduras severas Tendo dito isto, deixe-me responder suas perguntas. as, por exemplo, fratura instável de coluna e certas lesões crânioencefálicas onde a complacência cerebral está baixa mantendo assim uma pressão intracraniana alta e baixa perfusão de pressão. Estes exemplos são vistos nas UTIs e não são de prática geral médica/cirúrgica do fisioterapeuta.

Embora paciente claramente precisem de uma qualidade de repouso, a posição horizontal não é fisiológica e está associada com efeitos negativos multisistêmicos significantes incluindo a deficiência do transporte de oxigênio. Esses efeitos negatives podem ser esperados a se acentuarem em populações vulneráveis assim como pacientes com morbidade, pessoas que são mais idosas e pessoas acima do peso/obesas.

Os efeitos negativos mais importantes e muitas vezes ignorados do repouso no leito estão relacionados a hemodinâmica e a função pulmonar alterada. O repouso constante no leito remove o gradiente gravitacional vertical que é responsável pela otimização da circulação do volume sanguíneo e a otimização do retorno venoso e débito cardíaco. Durante esse repouso, os mecanismos de regulação do volume e da pressão, mediados pelo sistema nervoso autônomo, se tornam atenuados, e esse efeito pode ocorrer dentro de horas ou dias. A produção diurética hormonal está aumentada e o volume de plasma é perdido, que em retorno, reduz a circulação do volume sangüíneo, um componente essencial para a troca de oxigênio e débito cardíaco.

Em relação a função pulmonar, todo volume pulmonar e capacidades estão diminuídas nessa posição com exceção do volume sanguíneo fechado que está elevado. Estes refletem restrição dos pulmões para abrir devido à compressão dos órgãos centrais e da víscera abaixo do diafragma. As vias aéreas estão estreitas e a tosse é menos eficiente. O aumento do volume fechado que com o passar do tempo se torna mais acentuado pelo efeito do envelhecimento contribui para a dessaturação.

Para prevenir esses efeitos ou remediá-los (claro que a prevenção é o melhor), o paciente deve estar na posição sentada (o mais ereto possível) e movendo-se o máximo possível. Exercícios leves de extremidade em adição à deambulação devem também ser incentivados o máximo possível. O repouso é necessário para ajudar na recuperação e para assegurar que o paciente não esteja em risco, mas esteja seguro. Para tomar essas decisões clínicas e prescrever intervenções (isto é, tipo e duração das posições do corpo e mobilização), e o fisioterapeuta deve avaliar o paciente em detalhe e avaliar as respostas do paciente a essas intervenções. Os parâmetros das prescrições das intervenções são baseados nas RESPOSTAS de cada paciente, ao investe do PROTOCOLO. Isso precisa ser enfatizado. Desta forma, o paciente é tratado especificamente de acordo com suas necessidades e de uma forma segura (não inferior ou além do que deve ser tratado). Isto é bem descrito no assunto da UTI em um artigo nosso publicado ano passado na Acute Care Perspectives.

2. Quais são os pontos principais a serem avaliados em um paciente agudo?

Isto é uma pergunta bastante complexa. Embora medidas objetivas e critérios como freqüência cardiaca, pressão sanguínea, freqüência respiratória, saturação arterial e medidas subjetivas como falta de ar, desconforto/dor são provavelmente em sua maioria no que o fisioterapeuta precisa se guiar em relação às apresentações únicas e necessidades do paciente. Pacientes irão ter diferentes necessidades dependendo do que apresentam. Novamente, nosso livro e um artigo meu seria de grande ajuda para você. O artigo está na Cardiopulmonary Physical Therapy Journal.

3. Qual o impacto, no dia a dia, que a cultura e o ambiente podem ter nos pacientes em relação a prevenção da morbidade?

Isto é uma pergunta extremamente importante Benigno. A razão para ela ser tão importante é que a maior parte da fisioterapia contemporânea assim como a biomedicina se origina nas culturas ocidentais com valores ocidentais. Brasil por exemplo tem várias diferenças culturais quando comparado ao Reino Unido, Canadá e os EUA e esses países têm diferenças entre si, mas talvez não tão nítido.

Uma observação que faço é que muitas pessoas recebendo cuidados biomédicos na comunidade, no hospital e na UTI estão em condições que poderiam ter sido prevenidas com um estilo de vida otimizado e escolhas saudáveis e isso me preocupa fortemente. Os fisioterapeutas são os líderes em não invasiva, isto é, abordagens sem utilização de drogas ou de procedimento cirúrgico incluindo não fumar, nutrição otimizada (verduras, frutas, um mínimo se necessário de açúcar e sal, particularmente gordura saturada, um mínimo de alimentos processados, evitar pão branco e sim preferir integral); exercícios e atividades físicas diárias, boa qualidade de sono e se submeter a um mínimo de estresse – artigos sobre “A Fisioterapia no Século 21: Uma nova prática de paradigmas e implicações baseada em evidências – para ter um acesso mais fácil procure por Dean E. in Physiotherapy Theory and Practice, 2009.

Os fisioterapeutas nos últimos anos não têm sido tão responsivos como eles deveriam ser para se direcionarem às condições do estilo de vida, as principais causas de morte prematuro no Brasil. Por favor pesquise o nosso artigo no Brazilian Physiotherapy Journal no ano passado ou retrasado sobre esse assuntos no Brasil e como os fisioterapeutas no brasileiros precisam mobilizar e liderar o resto de nós do mundo. Há muitos fisioterapeutas que poderiam ser utilizados de forma mais efetiva para ajudar a se dirigir ao Brasil em assuntos de prioridade para o cuidado médico. O artigo foi publicado por Armele Dornelas de Andrade e eu mesmo.